全国型大会問診票

令和4年4月3日(日)横浜武道館にて開催される2022年極真空手全国「型」競技大会の問診票(兼同意書)を掲載しますので、ダウンロードし記入をお願い致します。会場受付の際、問診票投函箱へ投函下さいますようお願い致します。


全国型大会問診票
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(ー社)国際空手道連盟極真会館

大会実行委員長 田畑 繁 殿

問診票(兼同意書)


新型コロナウイルス感染症予防対策の為、「選手及び同伴者、スタッフ、審判員、来場者」は必ず受付の時、問診票投函箱に投函下さいます様お願い致します。


① 2週間以内に37.5 ℃以上の発熱があった        ロ はい ロいいえ


② 2週間以内に、県外へ行った              ロ はい ロいいえ

    ※都道府県名                 (        )


③せき、のどの痛みがある               ロ はい ロいいえ


④だるさ、息苦しさがある               ロ はい ロいいえ


⑥におい、味が感じられない               ロ はい ロいいえ

「上記内容に虚偽はなく、(ー社)国際空手道連盟極真会館極真会館が本紙記載の情報を保有することに同意します。」


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【記入日】 令和4年  月  日   【本日の体温】   ℃ 【道場・団体名】 【指    名】 *******************************************************************************

▼ご回答の内容によっては、主催者の判断により入館をお断りする場台があります。

▼この用紙は、大会実行委員長の責任において、1か月間保管した後、

シュレッダーにより確実に廃棄します。